Windeln auf Rezept – Das Kreuz mit der Inkontinenzpauschale

Schlechte Qualität oder hohe Zuzahlung - Warum ist es so schwer, eine gute Windelversorgung auf Rezept zu bekommen.

Das Sozialgesetzbuch (SGB) sieht ab einer mittleren Inkontinenz die Übernahme der Kosten für Windeln oder andere Inkontinenzhilfen durch die Krankenkasse vor. Eine mittlere Inkontinenz ist laut Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenkassen dann gegeben, wenn der unfreiwillige Urinverlust über einen Zeitraum von vier Stunden bei mehr als 100 ml liegt.

Bezahlt wird in diesem Fall die notwendige Versorgung unter Berücksichtigung wirtschaftlicher Aspekte. Anders gesagt werden also die Hilfsmittel übernommen, die die Folgen der Inkontinenz lindern und Betroffene zuverlässig trocken halten. So soll auch mit Inkontinenz eine Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ermöglicht werden. 

Die genannten wirtschaftlichen Aspekte schränken dabei die Produktwahl insoweit ein, als das nur die tatsächlich medizinisch notwendigen Produkte bezahlt werden, nicht unbedingt die gewünschten Hilfsmittel. So werden oft nur Vorlagen übernommen, in vielen Fällen angenehmere Windelpants werden dagegen nicht bezahlt. 

Klare Regeln also, die jedem von Inkontinenz betroffenen Menschen eine ausreichende Versorgung mit Inkontinenzhilfsmitteln durch die Krankenkasse gewährleisten sollte – soweit zumindest die Theorie.

Woran liegt es nun also, dass die Qualität der Versorgung oft schlecht ist und viele Betroffene teils hohe Zuzahlung leisten? 

Die Pauschale, mit der die Windelversorgung abgerechnet wird

Der Kern des Problems liegt in den 2015 eingeführten Versorgungspauschalen, oft auch „Windelpauschalen“ genannt. Die Pauschalen sind entstanden, als die Krankenkassen verpflichtet wurden, die Versorgung ihrer Versicherten mit Inkontinenzhilfsmitteln auszuschreiben und Verträge mit Versorgern abzuschließen. 

Im Rahmen dieser Ausschreibungen sind teils absurd niedrige Pauschalbeträge entstanden, die im Laufe der letzten Jahre immer weiter abgesenkt wurden. Bei den meisten Krankenkassen werden mittlerweile teils deutlich weniger als 23 Euro im Monat für eine Inkontinenzversorgung gezahlt. So liegt die Monatspauschale bei Deutschlands größter Krankenkasse, der Techniker Krankenkasse, bei derzeit 18,45 EUR. Bei der Barmer liegt diese Pauschale sogar bei unter 17 EUR. Die AOK Niedersachsen hat eine Pauschale von 20,90 EUR, viele Betriebskrankenkassen (BKK) zahlen 23,80 EUR*. 

Die folgenden Erläuterungen machen deutlich, wie unmöglich die gesetzlich vorgeschriebene Versorgung mit Pauschalen in dieser Höhe ist. 

In der Vergangenheit wurden Inkontinenzhilfsmittel nach einem Festpreis abgerechnet, der pro Stück bezahlt wurde. Auf diese Weise waren bedarfsgerechte Versorgungen möglich, die sich nach den tatsächlich benötigten Mengen, nach der Art des Hilfsmittels und nach der Größe gerichtet haben. Der Festpreis für eine Windel mit Klebestreifen in der Größe Medium lag bei 0,51 EUR pro Stück. Dieser Festpreis ist wohlgemerkt im Jahr 2005 in Kraft getreten. Nur durch die durchschnittliche Inflation von 2 % pro Jahr hätte dieser Festpreis bereits auf ca. 0,66 EUR pro Stück gestiegen sein müssen. Allein im Jahr 2022 jedoch sind die Preise vieler Windeln um bis zu 40 % gestiegen.

Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) empfiehlt für eine Versorgung ca. 4-5 Windeln pro Tag. Damit liegt der monatliche Bedarf bei 120 – 150 Windeln pro Tag. Berücksichtigt man nun den alten Festbetrag wurden also bei einer solchen Versorgung zwischen 61,20 und 76,50 EUR pro Monat erstattet. Mit dem Inflationsaufschlag lägen die Erstattungen sogar zwischen 79,20 bis 99 EUR bezogen auf die vom MDK empfohlene Menge und ohne die besondere Steigerung im Jahr 2022. 

Bei dieser Rechnung unberücksichtigt bleiben gestiegene Kosten für Transport, Energie, Verpackung und Personal. 

Andersherum gerechnet würde die Barmer mit ihrer aktuellen Pauschale derzeit nur noch 33 Windeln pro Monat bezahlen. Unter Berücksichtigung der Inflation sind es sogar nur noch knapp 26 Windeln – weniger als eine pro Tag. 

Es wird deutlich, dass selbst das häufig genutzte Argument, nicht alle Betroffenen würden diese Mengen benötigen, stichhaltig ist. Schließlich gibt es auch genug Menschen, bei denen die Menge von 4-5 Windeln am Tag nicht ausreicht. Insbesondere in der Kinderversorgung ist das häufig der Fall. 

Wie kommt es bei solchen Rechnungen, dass nicht längst ein Aufschrei durch das Land gegangen ist?

Unkenntnis darüber, welche Inkontinenzhilfsmittel bezahlt werden

Aus unseren zahlreichen Kundengesprächen wissen wir, oft ist den Betroffenen gar nicht bekannt, was ihnen tatsächlich zusteht. Häufig hören wir Sätze wie „es wird ja nur ein Teil bezahlt“ oder „alles über der Pauschale müssen wir ja selbst bezahlen“. 

Wie oben beschrieben ist das eindeutig falsch, schließlich wird ja eine aufzahlungsfreie Grundversorgung gesetzlich garantiert. Bezahlt werden muss im Rahmen einer Rezeptversorgung nur die gesetzliche Zuzahlung. Diese Zuzahlung liegt bei 10 % der Kosten (der Pauschale, nicht der tatsächlichen Kosten), maximal jedoch bei 10 Euro im Monat. Eine Befreiung von dieser Zuzahlung ist zudem möglich, Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind grundsätzlich befreit. 

Die als „wirtschaftliche Aufzahlung“ bezeichneten Zuzahlungen für Produkte die „über das Maß des Notwendigen hinausgehen“ (Zitat Techniker Krankenkasse) sind allerdings eher die Regel als die Ausnahme. Diese Aufzahlungen sind der Grund, weswegen sich Versorgungen im Pauschalsystem überhaupt noch wirtschaftlich rechnen lassen. Schließlich liegen die Aufzahlungen nicht selten so hoch wie bei einem Kauf auf dem freien Markt, ganz ohne Rezept. 

Auf diese Weise lassen sich dann die Versorgungen im Rahmen der Pauschale gegenfinanzieren, auf Kosten aller Betroffenen. 

Für eine ausreichende Windelversorgung zu fairen Konditionen

Was also ist die Lösung aus diesem Dilemma? Wie lässt sich eine Inkontinenzversorgung gewährleisten, bei der alle Betroffenen die Hilfsmittel bekommen, die sie benötigen?

Eine Erhöhung der Pauschalen oder eine Rückkehr zu einem Festpreis pro Stück wird es vermutlich nicht geben. Zu stark ist der Kostendruck bei den Krankenkassen. 

Die für alle beteiligten fairste Lösung wäre daher nur die Freigabe der Versorgungen für alle Anbieter von Inkontinenzprodukten und eine offene und transparente Kommunikation seitens der Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten. 

Der kiwisto 4-Punkte-Plan für eine faire Inkontinenzversorgung könnte so aussehen:

1. Die Kassen kommunizieren deutlich die Höhe der gezahlten Inkontinenzpauschale und stellen sich dem Wettbewerb mit den anderen Krankenkassen.
2. Die Versicherten haben die freie Wahl, wo sie sich versorgen lassen möchten. So werden auch wieder die wohnortnahen und lokalen Versorger (Apotheken und Sanitätshäuser) gestärkt, die tatsächlich vor Ort sehen können, was notwendig ist. 
3. Die Versicherten erhalten die Pauschale der Krankenkassen als Zuschuss zu ihrer Versorgung und können frei entscheiden, welche Produkte sie haben möchten und diese im Markt frei erwerben.
4. Wo es sozial notwendig ist, gibt es auch weiterhin kostenfreie Versorgungen. Diese werden als Einzelfallentscheidungen gesondert abgerechnet und ggf. aus kassenfremden Mitteln gegenfinanziert.

Auf diese Weise würden die meisten Betroffenen die Wahlfreiheit erhalten, die sie derzeit nicht haben. Schließlich sind sie aktuell gezwungen, einen der Vertragspartner ihrer Kasse zu wählen. Nicht selten erhalten sie so endlose Listen mit Anbietern, die dann durchtelefoniert werden müssen, ohne vorher zu wissen, was dieser Anbieter für Produkte im Sortiment hat. 

Die Bürokratie bei der Abrechnung sinkt deutlich, die Qualität der Versorgung steigt, individuelle Versorgungen nach dem tatsächlichen Bedarf werden wieder möglich. 

Bis dahin ist es ein weiter Weg. Ob er beschritten wird und zum Ziel führt liegt an der Bereitschaft aller Beteiligten, etwas ändern zu wollen. Insbesondere liegt es aber an Ihnen, den Betroffenen, den Druck auf die Krankenkassen zu erhöhen und sich nicht mehr länger mit einem System zufrieden zu geben, welches erwiesenermaßen nicht funktioniert. 

*Stand der Informationen: 02/2023 - Pauschalen können sich geändert haben.